Neukunden

Kunden-Selbstauskunft

Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,

ich freue mich Sie bei Carina´s Fußpflege & Beautyplace willkommen zu heißen. Um Sie mit einer optimalen Behandlung zu versorgen, ist es wichtig, Ihren allgemeinen Gesundheitszustand zu kennen. Hierfür bitte ich Sie, den vorliegenden Fragebogen sorgfältig und vollständig auszufüllen.

Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht und dem Datenschutz und werden streng Vertraulich behandelt.

Bitte setzen Sie nur einen Haken wenn dies bei Ihnen zutrifft, andersfalls bitte einfach das Kästchen leer lassen

Sind Sie zum 1.mal bei einer Fußpflegebehandlung?
Wurden Sie schon mal an den Füßen operiert?
Sind bei Ihnen arterielle Durchblutungsstörungen oder Venöse Rückflussstörungen oder Krampfadern bekannt?
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?
Sind Sie Bluter?
Leiden Sie an einer Ansteckenden Erkrankung? (Hepatitis, HIV, AIDS oder MRSA Infektionen, resistente Bakterien oder Viren u.a.)
Leiden Sie an Rheuma / Osteoporose / Gicht / Gelenkerkrankungen?
Vertragen Sie Pflegepräparate (cremes, öle ect.)?
Ich nehme zur Kenntnis, dass Terminabsagen spätestens 24 Stunden vor dem Termin erfolgen müssen. Bei verspäteter Absage oder Nichterscheinen wird der Termin vollständig in Rechnung gestellt.*
Ich willige ein, dass Carina´s Fußpflege & Beautyplace meine Daten zu Dokumentationszwecken speichern darf. *
Ich willige ein, dass Carina´s Fußpflege & Beautyplace mich per E-Mail/Telefon/WhatsApp/Facebook/sonstige Internetplattformen kontaktieren darf.*

Bestätigung und Einwilligung: Mit meiner Unterschrift bestätige ich: - alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig, nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben und willige darin ein, dass meine persönlichen Daten und meine Behandlungsdaten gespeichert werden. -Die Fußpflege wird mit äußerster Sorgfalt und Vorsicht durchgeführt. Die möglichen Risiken dieser Behandlung sind erfahrungsgemäß sehr gering, sollten aus rechtlichen Gründen jedoch Erwähnung finden. Neben Stich- und Schnittverletzungen kann es zu Schürfwunden und Verbrennungen kommen. Durch die verwendeten Desinfektionsmittel, Pflegeprodukte und sonstige Materialien (Pflaster, Verbände ect.) können allergische Reaktionen auftreten, weshalb Sie uns Unverträglichkeiten bitte unbedingt mitteilen.Zu Dokumentationszwecken können zu Beginn und während der Behandlung Lichtbilder gefertigt werden.Ich bin mit der Durchführung der Behandlung einverstanden.Bei Gesundheitsstörungen werde ich umgehend einen Therapeuten verständigen bzw. einen Arzt aufsuchen. *

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